Преди двайсетина години това заглавие вероятно щеше да мине за лоша шега. „Доктор Смърт“ звучи като герой от евтин трилър, а медицинските факултети все пак подготвят хора, които да спасяват живот, да лекуват болести и, когато нито едното вече не е възможно, поне да облекчават страданието. Само че времената се менят, езикът също, а някои неща е достатъчно да получат прилично име, правилник, бюджет и няколко формуляра, за да започнат да изглеждат съвсем естествено.

В Нова Зеландия например има Assisted Dying Service. Има SCENZ — законово създадена група, която поддържа списъци на медицински специалисти, готови да предоставят assisted dying. Ако собственият лекар на пациента не желае да участва, системата може да го свърже с друг. Има обучение, стандарти, контрол, регистър, официален Registrar (assisted dying), механизъм за жалби, държавно финансиране и отделна схема за заплащане на медицинските специалисти, които извършват различните етапи на процеса. При въвеждането на закона самото Министерство на здравеопазването описва сред задачите си осигуряването на обучени медицински и nurse practitioners, административни системи и професионални указания.

С други думи, специалност „Доктор Смърт“ няма. Има само почти всичко, което обикновено започва да се появява около една медицинска дейност, когато тя престане да бъде изключение и се превърне в организирана практика.

Тук езикът много помага. Assisted dying, end-of-life service, provider, administration of medication — всичко звучи меко, професионално и някак хигиенично. Зад терминологията обаче стои една съвсем физическа реалност: при евтаназията лекарят преднамерено прилага медикаментите, за да настъпи смъртта на жив човек. Това може да е направено по негово изрично желание, след проверки и консултации, с най-доброто намерение да бъде прекратено непоносимо страдание. Всичко това има значение. Но не променя самото действие.

И точно тук за мен минава една граница, която все по-често се прибира под удобния общ чадър end-of-life care. Евтаназията не е палиативна грижа. Палиативният лекар също работи много близо до смъртта. Може да даде силно обезболяване, да използва палиативна седация, да прекрати лечение, което вече измъчва пациента и не може да му помогне. Човекът може да почине същия ден. Но целта на медицинското действие е да бъде облекчено страданието му, докато заболяването следва своя ход. При евтаназията целта на медицинското действие е друга — да настъпи смъртта. Можем да я наричаме милосърдие, автономия, свобода или последна помощ към един непоносимо страдащ човек. Но ако искаме почтен разговор, първо трябва да признаем, че говорим за две различни неща.

От изключението до професията има няколко формуляра

Нова Зеландия съвсем не е сама. В Канада има MAID — Medical Assistance in Dying, — национални стандарти и отделна медицинска практика. През 2024 г. 2266 лекари и nurse practitioners са предоставяли MAID. Официалната статистика вече ги разделя според броя на извършените процедури — веднъж, между две и десет, между единайсет и двайсет, между двайсет и една и трийсет и над трийсет за една година. В последната група са 4,5% от practitioners, но те са извършили 37,5% от всички MAID процедури през годината. Самият Health Canada още в предишния си годишен доклад отбелязва, че MAID изглежда се превръща в area of focused expertise за някои practitioners.

Последното ми е по-интересно от самите проценти. Смъртта на пациент вече може да бъде повтаряща се част от професионалното ежедневие на един медицински специалист. Не онзи единствен болен, когото семейният лекар познава от двайсет години и е придружавал от диагнозата до последния ден, а дейност, която се извършва отново и отново. Когато към нея се появят отделно обучение, стандарти, професионални компетенции, финансиране и хора, които натрупват опит именно в нея, започва да става трудно да определим кое точно още липсва, освен табелката на вратата.

Нидерландия е стигнала още малко по-далеч. Там съществува Expertisecentrum Euthanasie, към който стигат включително пациенти, чиито собствени лекари не желаят да извършат евтаназията или намират случая за твърде сложен. А в официалната статистика вече присъстват и ambulant euthanasia doctors — лекари, които извършват такава дейност извън обичайната си медицинска практика. През 2025 г. нидерландските контролни комисии дори отбелязват, че тази сравнително нова група лекари е привлякла вниманието им и засега всички нейни случаи се разглеждат по-задълбочено.

Най-хубавото е, че дори не се налага аз да измислям думата „специализация“. Тя вече се е появила в официален нидерландски парламентарен документ. Един от разделите му се казва съвсем делово „Euthanasie als specialisatie“ — „Евтаназията като специализация“. Поводът е психиатричната евтаназия при млади хора и концентрацията на такива случаи сред сравнително малко лекари.

Понякога действителността има неприятния навик сама да пише заглавията.

Когато човекът, който иска да умре, е на седемнайсет

Най-силният аргумент в полза на евтаназията заслужава да бъде чут без ирония. Представете си възрастен човек с неизлечим рак, ясна прогноза, непоносими страдания и напълно запазена способност да взема решения. Опитал е лечението, знае какво предстои и многократно, без натиск от семейство, лекар или държава, казва: това е моят живот и искам аз да реша кога страданието ми да приключи. Разбирам този аргумент. Разбирам и защо за много хора той е достатъчен.

Проблемът ми започва малко след него.

През 2023 г. в Нидерландия 138 души получават евтаназия заради страдание, произтичащо от психично заболяване. Двайсет и двама са под 30 години. Двама са деца — единият пациент е на 16, другият на 17 години. И в двата случая официалната Regionale Toetsingscommissies Euthanasie впоследствие приема, че лекарите са изпълнили законовите изисквания.

Седемнайсетгодишното момиче се казва Milou Verhoof.

Историята ѝ е много по-трудна от едно число в годишен отчет. Milou е страдала от тежки психични проблеми след травма, преминала е през продължително лечение и от години е имала желание да умре. Психиатърът Menno Oosterhoff, който в крайна сметка извършва евтаназията ѝ, по-късно пише сам за случая. Разказва, че пет години по-рано бил потресен, когато чул за евтаназия на 18-годишно момиче поради психично заболяване. „Осемнайсет години!“ била първата му реакция. После животът го поставил от другата страна на същия въпрос и той извършил евтаназията на Milou, която била с година по-млада. Решението, пише той, го занимавало месеци наред и денем, и нощем. Контролната комисия впоследствие постановява, че законовите изисквания са изпълнени.

Случаят разделя и самите психиатри. Група лекари се обръща към прокуратурата с тревога за начина, по който се прилага евтаназията при млади хора с психично страдание; други защитават решението и настояват, че отказът от евтаназия също може да означава продължаване на непоносимо страдание. Тоест няма нужда да превръщаме Oosterhoff в злодей. Много по-интересно е, че той очевидно не се възприема като такъв. В собственото си описание вижда лекар, изправен пред две злини, който е избрал онази, която смята за по-малка.

И точно тук започва да ме човърка въпрос, който никаква статистика не може да реши. Ако седемнайсетгодишно момиче с тежко психично заболяване каже на психиатъра си „искам да умра“, кога тези думи са симптом, от който лекарят трябва да го пази, и кога се превръщат в автономно решение, което същият лекар може да осъществи? При рака виждаме тумора, метастазите, органната недостатъчност. Психиатрията няма изследване, което да покаже, че този конкретен седемнайсетгодишен човек никога повече няма да пожелае да живее. А грешката при евтаназията има едно неудобно свойство — пациентът няма да дойде след шест месеца за второ мнение.

Това не е само историята на Milou. Между 2020 и 2023 г. в Нидерландия евтаназия заради психично страдание е извършена на 52 души под 30 години. Участвали са 29 изпълняващи лекари, но шестима психиатри са извършили 29 от тези 52 случая; един от тях е извършил дванайсет. Именно тези числа стоят зад онова официално заглавие „Евтаназията като специализация“.

През 2025 г. психиатричните евтаназии в Нидерландия са 174. Деветнайсет са при хора между 18 и 30 години. Интересното е, че броят всъщност е спаднал спрямо 2024 г., когато психиатричните случаи са били 219. Това също трябва да бъде казано — действителността рядко има приличието да върви по права линия, удобна за нечия теза.

Но въпросът остава.

Кога психиатърът лекува желанието за смърт и кога започва да го изпълнява?

После автономията също започва да се променя

Първоначалната формула е проста и силна: моят живот, моят избор. Само че нидерландското право допуска при определени строги условия евтаназия и при напреднала деменция въз основа на предварително писмено искане, когато човекът вече не е способен да потвърди решението си. Това не е теоретична възможност. И през 2025, и през 2026 г. контролната комисия публикува случаи, при които пациентът вече е бил неспособен да вземе решение за евтаназията в момента на извършването ѝ, а лекарят се е основал на написаното от него, докато още е бил способен.

Тогава в стаята сякаш присъстват двама души. Единият е човекът от миналото, който е написал: ако стигна дотам, не искам да продължавам. Другият е човекът в леглото днес, който вече не може смислено да обсъди документа, решението или намерението на лекаря. Законът е създал правила как да се процедира в този сблъсък между предишната и сегашната личност. Аз само си позволявам да забележа колко далеч вече сме от първоначалното, просто и почти неоспоримо „моят живот — моят избор“.

При децата става още по-сложно. От 2024 г. в Нидерландия съществува отделен режим за преднамерено прекратяване живота на деца между една и дванайсет години при изключително тежки медицински обстоятелства. В края на 2025 г. комисията получава първия такъв случай и през септември 2026 г. съобщава, че вече го е разгледала. Тук държавата не използва думата „евтаназия“. Официалният термин е levensbeëindiging — прекратяване на живот.

Законодателната рамка изисква родителите да бъдат информирани и включени, а детето — доколкото това е възможно; трябва да е установено тежко и безнадеждно страдание и липса на разумна друга възможност. Самото прекратяване на живота по принцип попада под наказателното право, като специалната процедура преценява дали лекарят е действал при условия, които изключват наказуемостта.

Случаите са извънредно редки и точно така трябва да бъдат представени. Един обаче е достатъчен за моралния въпрос. Ако основанието за assisted dying е автономията — моето право да решавам какво ще стане с моя живот, — върху какво основание стъпваме там, където човекът, чийто живот ще бъде прекратен, не може да направи такъв избор? Това вече е друга конструкция. Възрастните около него са стигнали до заключението, че страданието е толкова тежко и без изход, че смъртта е допустимият отговор.

И тук разговорът вече е отишъл доста далеч от терминално болния възрастен, с когото започнахме.

Гаранциите и хората, за които са измислени

Разбира се, всички тези системи имат safeguards. Оценява се способността за вземане на решение, търси се доброволност, има независими мнения, документи и последващ контрол. Би било нечестно да разказвам за евтаназията така, сякаш лекарят влиза в стаята със спринцовка и сам решава кой е живял достатъчно. Но би било също толкова удобно да приемем, че наличието на процедура е премахнало човешката несигурност.

Системата не работи с идеалните автономни личности от учебника по биоетика. Работи с истински хора — болни, уплашени, зависими от чужда помощ, понякога самотни, депресирани, когнитивно увредени или убедени, че са се превърнали в товар за семейството си. И сред тях трябва да различи човека, който свободно и устойчиво казва „искам да умра“, от човека, който всъщност казва „не мога повече да живея така“.

Последната дума — така — може да се окаже най-важната в цялото изречение.

Защото добрата палиативна помощ струва пари. Домашната грижа струва пари. Психиатричното лечение струва пари и време. Подходящото жилище за тежко инвалидизиран човек, помощникът, който да му позволи да остане у дома, грижата, която да даде почивка на изтощеното семейство — всичко това изисква хора и ресурси години наред. Евтаназията също струва пари, разбира се. Само че след нея пациентът повече не се нуждае от услуги.

От това не следва, че държавите са въвели евтаназията, за да икономисват от болните си. Нямам доказателства за такова твърдение и няма да си ги измисля. Следва обаче нещо друго: общество, което предлага смъртта като законен медицински избор, поема особено тежко задължение първо да направи живота с добра грижа реално достъпен. Иначе свободният избор получава малка звездичка отдолу, като в договор за мобилен телефон.

Най-интересни са лекарите

Най-лесно би било да си представим хората, които извършват евтаназия, като някаква особена порода безчувствени доктори, постепенно привикнали към смъртта. Само че това обяснение е прекалено удобно. Самият Oosterhoff е прекрасен пример за обратното: човек, който първоначално е бил потресен от мисълта за психиатрична евтаназия на осемнайсетгодишен, а години по-късно е стигнал до убеждението, че в определени случаи именно прекратяването на живота може да бъде облекчаване на страданието.

И може би това е много по-важно от карикатурата на „Доктор Смърт“. Защото човекът може да е състрадателен лекар. Може искрено да вярва, че е помогнал. Може да се прибере вечер и да няма никакво съмнение, че е направил най-доброто, което медицината е могла да предложи на пациента му.

Междувременно речникът се е разместил почти незабележимо. Причиняването на смърт се нарича care. Човекът, който го извършва, е provider. Държавната структура е service. Обучението как да бъде направено правилно е professional development. Нова Зеландия вече има Registrar (assisted dying), който следи спазването на процедурата преди освобождаването на медикаментите, поддържа регистри и разглежда жалби; SCENZ поддържа списъците на желаещите да предоставят услугата practitioners, а държавата има отделна система за финансирането ѝ.

Смъртта вече има администрация.

И не знам в кой точно момент една дейност се превръща в медицинска специализация. Медицината има доста по-сложни правила за това от моите. Знам само как изглежда професионализацията: появяват се хора, които извършват нещо редовно; после идват обучението, стандартите, контролът, регистрите, финансирането, професионалната подкрепа и собствената терминология. А когато дори официален парламентарен документ започне да обсъжда „евтаназията като специализация“, вероятно въпросът в заглавието ми вече не е чак толкова екстравагантен.

Лек-ар

И тук българският език ми подава една игра на думи, която трудно мога да подмина. Не е етимология, разбира се, а просто онези случайни срещи на думи, от които понякога изскача въпрос.

Лек-ар. Лек. Лекарство.

Човекът, при когото отиваме да търсим лек.

От какво ни лекува лекарят по евтаназия?

От болката?

За нея има обезболяване.

От страха?

За него има човешко присъствие, понякога психиатър, понякога свещеник, понякога просто нечия ръка.

От болестта?

Не. Болестта си остава.

Тогава от какво ни лекува? От живота?

Има, разбира се, професии, които открай време освобождават други хора от живота им. Наричали сме ги по различен начин през различните векове.

Лекари обаче обикновено не са били.

Може би затова толкова ме смущава стремежът евтаназията да бъде прибрана тихичко при останалите форми на медицинска грижа. За мен разликата между палиативния лекар и лекаря, който извършва евтаназия, не е техническа. Първият може да стигне до края на възможностите си да лекува болестта, но пациентът остава негов пациент. Той може да обезболи, да успокои, да прекрати безсмислено лечение и да остане до човека, докато естествената смърт настъпи. Смъртта бележи границата на неговите възможности.

При евтаназията тя се превръща в една от тях.

Това е съвсем друга медицина.

Специалност „Доктор Смърт“

Аз съм против евтаназията. Не защото не разбирам желанието на тежко страдащ човек всичко да свърши, нито защото смятам лекарите, които я извършват, за садисти с дипломи. Ако беше толкова просто, нямаше да си струва да пиша този текст.

Тъкмо обратното — трудното е, че всичко може да бъде направено от добри хора, с добри намерения, по правилата и от състрадание. После правилата могат да станат по-подробни, обучението — по-добро, контролът — по-прецизен, а думите — все по-меки. И някъде по този път обществото може почти да забрави да попита какво точно е превърнало в медицинска услуга.

За мен границата остава проста. Има огромна разлика между това да останеш до един човек, докато умира, и да извършиш медицинското действие, от което той ще умре. Правото на човека да поиска собствената си смърт и професионалното задължение на лекаря да я причини също са два различни морални въпроса. Можем да спорим за първия до безкрай. Вторият сякаш някак по-тихо е започнал да се урежда с курсове, регистри и тарифи.

Може би никога няма да има специалност „Доктор Смърт“. Името е ужасно неподходящо за университетски проспект, а и вече разполагаме с далеч по-елегантни: MAID provider, assisted-dying practitioner, euthanasia practitioner.

Зад тях постепенно се нареждат обучението, стандартите, регистрите, специализираните центрове, държавното финансиране и лекарите, за които прекратяването на човешки живот вече е повтаряща се част от професионалната работа.

Дистопиите по принцип ги разпознаваме лесно в книгите. Там авторът любезно ни е предупредил още на корицата.

В действителността идват по-тихо.

Понякога с формуляр.

Понякога с нова услуга.

Понякога с много добро намерение.

И почти винаги с по-прилично име.